自2005年索拉非尼被批准用于转移性肾癌的治疗以来，转移性肾癌的治疗进入了靶向治疗时代。至今美国食品药品管理局（FDA）已先后批准了十余种药物及方案用于转移性肾癌的治疗。这些药物从作用机制方面主要分为：（VEGF/VEGFR途径主要包括舒尼替尼、培唑帕尼、索拉非尼、阿昔替尼、cabozantinib/ target=_blank class=infotextkey>卡博替尼、仑伐替尼、贝伐珠单抗等）；、抑制mTOR途径、、免疫检查点抑制剂：、程序性死亡受体抑制剂、其他：包括细胞因子（白介素-2和IFN-α）及化疗。
靶向治疗晚期肾癌患者生存状态得到改善，为很多患者带来了治疗希望，但同时，不良反应也让大家深感苦恼。其实不良反应管理和用药剂量调整是决定药物治疗是否达到最佳疗效的重要因素。 
给药前注意事项
给药前应先确认项目，进行体格检查和实验室检查。国际多中心III期试验（AXIS）的患者选择标准如下，请参照（这些检查可以为早期掌握不良反应情况进行基线确认）：
舒尼替尼的不良反应概览
阿昔替尼的不良反应概览
阿昔替尼的不良反应发生特征：随着治疗时间延长，发生率逐步稳定或降低
对治疗时间≥2年患者的常见不良反应*发生情况进行区间分析，结果显示：多数不良反应（蛋白尿、外周性水肿和血肌酐上升除外）在开始治疗后的6个月内发生，随着治疗时间延长，发生率逐步稳定或降低。
针对治疗时间≥2年的患者人群，分析其常见3级以上不良反应*发生情况，结果显示：大多数常见3级以上不良反应（淀粉酶升高和心肌梗塞除外）随着治疗时间延长，发生率逐步稳定或降低。
主要不良反应及其应对策略
手足综合征
舒尼替尼中国IV期手足综合征，总体人群发生率63.8%，3-4级发生率24%；阿昔替尼AXIS研究足综合征发生率总体人群发生率27%，3-4级发生率5%
临床表现：在手掌和足底呈现的红斑区域，通常是双侧的可限于感觉异常或与感觉异常同时出现红斑部位皮肤剥脱和疼痛，导致正常活动和行走障碍区域性皮肤过度角化，尤其是足底部，可伴结茧
手足综合症（HFS）在第一个疗程即可出现，但更常见于多个疗程后。中国IV期中舒尼替尼治疗的患者有63.8%出现HFS*1，阿昔替尼暂无中国数据。
*施国海等的小样本研究（N=25）显示，手足皮肤反应为最常见的不良事件 ，反应发生率1～2度为56%，3度为12%。总发生率为68%，呈现明显的周期性改变。
严重程度分级：
管理原则及应对策略：
高血压
定义：血压病理性升高；血压反复升高超过 140/90 mm Hg。
所有抑制VEGF的药物均可导致高血压，发生机制不明，其中舒尼替尼治疗国内IV期研究中高血压发生率为37.1%，3/4级发生率为8%；阿昔替尼治疗的AXIS研究中高血压发生率为40%，3/4级发生率为16%，血压在治疗休息期可缓解。
严重程度分级：
高血压管理原则：
蛋白尿
定义：蛋白尿是VEGFR-TKI共同的不良反应，肾小球足细胞表达的 VEGFR是维持肾小球内皮细胞正常结构和功能所必须的，抑制VEGFR可破坏肾小球过滤屏障，最终形成蛋白尿。蛋白尿通常呈可逆性，大多数无症状。
阿昔替尼AXIS研究，蛋白尿总体发生率10.9%，3-4级发生率3.1%
严重程度分级：
*1+、2+、3+、4+是通过尿液试纸检查对尿液中蛋白进行评价后得出的不同等级
蛋白尿的处理原则：
血液学毒性
血液学毒性：舒尼替尼中国IV期总体发生率23%-53.4%，3-4级发生率10%-44%；阿昔替尼AXIS研究总体发生率15%-35%，3-4级发生率<1%
在第一个治疗周期即可发生，建议早期发现、早期干预，可在治疗间期缓解随治疗周期增加而进行性加重的情况很罕见，主要有中性粒细胞减少、血小板减少、贫血等
血液学毒性管理原则：
疲乏、腹泻和甲状腺功能减退
疲乏：泛指劳累、疲倦或体力下降等一系列不适感，是晚期肾癌靶向治疗十分常见的不良反应。
舒尼替尼引起的所有级别的疲乏发生率为51.4%，3级以上的发生率为7%；阿昔替尼引起的所有级别的疲乏发生率为39.0%，3级以上的发生率为11.4%。
需要注意引起疲乏的次要原因并采取合理干预，如甲状腺功能低下、贫血、抑郁、营养不良、贫困、睡眠障碍、活动水平、疼痛或合并用药等。
疲乏严重程度分级：
疲乏的管理及监测：
腹泻：腹泻是分子靶向抗癌药物治疗中出现的常见不良事件。舒尼替尼引起的所有等级的腹泻发生率为48.6%，3级以上的发生率为7%。阿昔替尼引起的所有等级的腹泻发生率为51%，3级以上的发生率为10%。
腹泻严重程度分级及管理：
甲状腺功能减退：是指甲状腺无法产生或分泌机体所需的足量甲状腺素。舒尼替尼引起所有等级的甲状腺功能减退发生率为25%，3级以上的发生率为0%。阿昔替尼引起所有等级的甲状腺功能减退发生率为19.2%，3级以上的发生率为0.3%。
严重程度分级：
管理原则：
总结
晚期肾癌靶向治疗的最终目标是提高这些患者的肿瘤控制效果和生活质量。通过科学管理潜在的不良反应，最大化延长用药时间和保证足够的药物暴露剂量，来获得最好的疗效。
不良反应是普遍存在的，部分不良反应(无危及生命危险)是药物暴露的标志物之一，必须权衡疗效和潜在的不良反应。多数的不良反应强度为轻度至中度(1/2级)，在治疗的早期出现，通过常规的临床处理，可以得到很好的控制，不需要治疗中止或永久性剂量减小；一些较重的3/4级不良反应，需要积极的临床干预(部分情况下调整剂量或减量)，症状控制之后，应该坚持足够的药物暴露和延长用药时间；我们应积极管理不良反应，延长用药时间，保证足够的药物剂量暴露，最大化靶向药物的临床疗效！
